ReageraMera

Våren 2005 började det närma sig ett avgörande i den segslitna striden om de svenska sprutbytesprogrammen. Ett par år tidigare hade narkotikasamordnaren Björn Fries föreslagit att programmen, belägna i Malmö och Lund, skulle permanentas. Sprutbytesverksamheten hade då pågått ”på försök” sedan 1986–87, då programmen tillkommit på initiativ av lokala läkare som en akut åtgärd för att försöka förhindra spridningen av hiv bland injektionsmissbrukare.    

Björn Fries förslag innebar också att det skulle stå övriga landsting och regioner fritt att själva starta sprutbytesverksamhet, under förutsättning att vissa villkor kunde uppfyllas. Efter omfattande remissarbete stod det klart att en överväldigande majoritet av remissinstanserna stödde förslaget. Viktigare ändå var att det föreföll finnas en tydlig majoritet i riksdagen för sprutbyte. Bland de mer kompromisslösa sprutbytesmotståndarna var dock motståndet obrutet, och en omfattande lobby- och opinionsverksamhet hade mobiliserats för att ifrågasätta och svartmåla Fries förslag. 

”Sprutbyte fungerar inte”
I det läget fick samtliga riksdagsledamöter en liten skrift med posten. Skriften, ”Sprututbyte”, var utgiven av Riksförbundet Narkotikafritt Samhälle (RNS) och Fri förlag, och innehöll bl.a. en forskningsöversikt som gjorde anspråk på att vara en genomgång av den internationella forskningen kring sprutbytesprogram.

Forskningsöversikten var författad av tre svenska forskare, Kerstin Käll, Ulric Hermansson och Sten Rönnberg. Den var ett beställningsarbete från fyra av de mest hårdföra organisationerna på det narkotikapolitiska området: RNS, Sveriges invandrare mot narkotika, Blåbandsrörelsen samt Nykterhetsrörelsens samorganisation i Stockholm. Svenska Carnegieinstitutet, en mindre forskningsstiftelse som ideologiskt står RNS nära, hade bidragit ekonomiskt.    

Översikten är lättläst och kort, bara 20 sidor. Vid en första betraktelse ger den intryck av att vara en objektiv forskningsgenomgång. Syftet anges vara att ”via en systematisk granskning av samtliga publicerade artiklar i internationella vetenskapliga tidskrifter... bedöma kunskapsläget om effekterna av sprutbytesprogram” (s. 11). Här finns metod och urvalsdiskussioner, resultatredovisning och en mängd referenser. Den slutsats som dras är att det utifrån den internationella forskningen inte går att säga något bestämt om smittskyddseffekterna av sprutbytesprogram, vare sig när det gäller hiv eller hepatit: ”Flertalet studier som studerar både hiv- och hepatitincidens redovisar att sprutbytesprogram inte på sikt ger upphov till någon säkerställd effekt”, skriver författarna. ”När det gäller missbruksutveckling så tyder resultaten på att sprutbytesprogram kan ge upphov till en negativ effekt” (s. 23). Sprutbytesprogram är med andra ord inte bara verkningslösa, risken finns att de rentav kan vara ”kontraproduktiva”, ”ge upphov till motsatt effekt mot det avsedda, eller orsaka andra betydande negativa bieffekter” (s. 10).

Dessa slutsatser väckte uppseende i den svenska debatten och bidrog bl.a. till att kristdemokraterna, som varit splittrade i sprutbytesfrågan, bytte ståndpunkt. Företrädare för RNS och andra sprutbyteskritiska organisationer använde målmedvetet skriften för att söka förmå opinionen att vända. Debattartiklar publicerades i lokala och rikstäckande medier.

Tillbaka till källorna
Översikten väckte även uppseende bland forskare. Själv läste jag med förvåning, eftersom slutsatserna gick på tvärs mot så gott som alla de forskningsöversikter som publicerats tidigare. Genom åren har sex amerikanska regeringsutredningar slagit fast att sprutbytesprogram minskar spridningen av hiv bland injektionsmissbrukare, och i flertalet av de internationella översikter som gjorts dras liknande slutsatser. Var allt detta fel? Hade de svenska forskarna nu äntligen lyckats visa vad motståndarna mot de skånska sprutbytesprogrammen alltid anat, nämligen att sprutbyte inte fungerar?

Fem forskare i socialt arbete, Bengt Svensson och Leili Laanemets vid Malmö högskola samt Eva-Malin Antoniusson, Dolf Tops och Arne Kristiansen vid socialhögskolan i Lund, blev så förbryllade efter att var för sig ha läst översikten att de tillsammans beslöt att göra en särskilt granskning, där de återvände till originalkällorna, det vill säga de sprutbytesstudier som refereras i översikten. Tillsammans samlade de in alla artiklarna, läste och jämförde. De gjorde också egna sökningar i databaser, för att undersöka om några viktiga studier saknades.

”Redan i ett mycket tidigt skede stod klart att Käll et al:s genomgång bitvis är mycket tendentiös och inte på något sätt uppfyller de krav på allsidighet och objektivitet som måste ställas på en forskningsgenomgång”, skriver granskarna. I en 80 sidor lång och detaljerad rapport visar de att Käll, Hermansson och Rönnberg konsekvent har ägnat sig åt konstiga urval, feltolkningar, förvanskningar och tillrättalagda formuleringar. Urvalet, som enligt översikten ska omfatta ”samtliga publicerade artiklar i internationella tidskrifter”, visar sig vid förnyade databassökningar vara mycket bristfälligt; granskarna finner 321 olika artiklar, medan Käll, Hermansson och Rönnberg bara funnit 72. Med utvidgade sökkriterier får granskarna ytterligare närmare 700 träffar, totalt 1002 artiklar. I resultatredovisningen drar Käll, Hermansson och Rönnberg slutsatser som inte har täckning i materialet och som ofta står i direkt motsättning mot de slutsatser som dragits i de enskilda studierna. Felaktigheterna är av ett sådant slag och av ett sådant antal att ”det inte är rimligt att avfärda /dem/ som kodningsfel eller enstaka misstag” (s. 3), menar granskarna, som också påpekar att författarna i många fall undanhåller uppgifter som är nödvändiga för att man ska kunna förstå resultaten i studierna. När Käll, Hermansson och Rönnberg redogör för studier som kommit fram till slutsatser som talar för sprutbytesprogram framhåller de nästan alltid invändningar mot studiernas kvalitet. Studier som talar mot sprutbyte redovisas dock utan invändningar. ”Det bör nämnas att Käll et al:s skrift bitvis innehåller korrekta referat av forskningsresultat och har den återhållsamhet i skrivsätt och slutsatser som tillhör den vetenskapliga traditionen”, skriver granskarna, ”men genom att dessa textavsnitt blandas med tendentiösa och felaktiga avsnitt framstår de nyanserade delarna närmast som en garnering som ska ge intryck av en objektivitet som författarna valt att överge” (s 3).  

Stenkastning i glashus
Allt detta är naturligtvis oerhört allvarlig kritik, och även om Svensson och de övriga granskarna inte använder termen forskningsfusk i sin rapport går det inte att sväva i någon okunnighet om vad de menar. En forskare med rent mjöl i påsen måste skyndsamt och med kraft gå i svaromål mot sådan kritik. Faktum är att det enligt forskningsetikens regler till och med är varje forskares plikt att göra så.

I augusti publicerar granskarna en debattartikel i Sydsvenska Dagbladet (SDS 20/8 2005). Ingen reaktion. Någon månad därefter publiceras den fullständiga granskningsrapporten på Socialhögskolans i Lund hemsida. Fortfarande ingen reaktion. I oktober och november publiceras flera debattartiklar om sprutbytesfrågan på nyhetssajten Drugnews. I en av dessa riktar förbundssekreteraren i RNS, Per Johansson, hård kritik mot WHO:s senaste forskningsöversikt om sprutbyte. Johansson utmålar dess författare, forskaren Alex Wodak, som ”drogliberal legaliseringsförespråkare”. ”En hederlig forskare ska kunna hålla isär sitt vetenskapliga arbete och sina privata åsikter. Det verkar dock inte som om Alex Wodak är så bra på det”, skriver Johansson (Drugnews 19/10 2005). Därefter hänvisar han till Käll, Hermansson och Rönnberg, utan att låtsas om att deras översikt blivit föremål för en än allvarligare kritik. Detta  påpekas dock av en annan debattör, Per Sternbeck från Riksförbundet för hjälp åt narkotika och läkemedelsberoende, som också framhåller att Wodaks rapport genomgått en rigorös vetenskaplig kvalitetskontroll och granskats av ett stort antal forskare, medan den svenska översikten inte granskats av några andra än RNS innan utgivningen (Drugnews 1/11 2005). Som svar replikerar Johansson att Käll, Hermansson och Rönnberg ”nu arbetar vidare med materialet med sikte på att få sin genomgång publicerad i en internationell vetenskaplig tidskrift. De har valt att prioritera detta och avstår från att delta i tidningsdebatten” (Drugnews 1/11 2005). Det börjar nu bli uppenbart att Käll, Hermansson och Rönnberg tillämpar strutsmetoden: de har inte för avsikt att ens försöka bemöta kritiken.

I januarinumret av tidskriften Alkohol & Narkotika publicerar granskarna en längre sammanfattning av sin kritik, men inte heller denna bevärdigas med något svar av de kritiserade författarna. Istället väljer Kerstin Käll, som uppenbarligen tror på devisen om att anfall är bästa försvar, att förnya kritiken mot Alex Wodaks rapport. I en intervju för Drugnews säger hon att ”svenska regeringen och riksdagen borde avvakta tills vidare innan man ger klartecken till utvidgade sprututbytesprogram”, och tillägger: ”åtminstone om man stöder sig på WHO-rapporten” (Drugnews 2/1 2006). Med anledning av detta skriver Bengt Svensson en ny debattartikel med rubriken ”att kasta sten i glashus” (Drugnews 12/1 2006). Själv hade jag sannolikt ilsknat till ordentligt vid det här laget, men Svensson säger sig mest vara ”förvånad” över Källs angrepp. Sakligt och kortfattat upprepar han huvuddragen i kritiken.     

Kerstin Käll svarar nu med en kort artikel, som är det enda som hon eller någon av hennes medförfattare hittills har haft att säga i debatten (Drugnews 18/1 2006). Hon ger en kort bakgrund till den svenska sprutbytesdebatten och lyfter fram hiv-testning och rådgivning som viktigare preventiva åtgärder än sprutbyte. I sammanhanget gör artikeln dock ett närmast bisarrt intryck, eftersom kritiken inte berörs med ett ord. Jag läser om Källs artikel en gång till, och motvilligt blir jag nästan lite imponerad över hennes skamlöshet.  

Om vetenskaplig oredlighet
Forskningsfusk utreds på olika sätt i olika länder. I Sverige är det numera Vetenskapsrådet som är rikslikare för frågor som rör ”vetenskaplig oredlighet”, vilket är den officiella svenska termen för forskning som inte följer god vetenskaplig sed. För Vetenskapsrådet är inte uppsåtet relevant för bedömningen av om vetenskaplig oredlighet förekommit eller inte. Det primära ur Vetenskapsrådets perspektiv är nämligen inte att straffa fuskare, utan att förebygga och oskadliggöra dålig forskning.

Ett problem med det svenska systemet är emellertid att det endast är forskarnas arbetsgivare som kan anmäla misstänkta fall till Vetenskapsrådet för prövning. Detta var huvudskälet till att det riksbekanta Eva Lundgren-fallet aldrig kom så långt som till Vetenskapsrådet; Lundgrens arbetsgivare, Uppsala universitet, genomförde visserligen en egen granskning av hennes forskning, men eftersom universitetet arbetade med en definition av oredlighet som förutsatte ett uppsåt att fuska – något som inte kunde påvisas – valde universitetet att inte lämna fallet vidare. Detta trots att Lundgrens granskare på flera punkter riktade närmast förödande kritik mot hennes arbeten.    

Sprutbytesfallet kompliceras av att översikten är utgiven av RNS och inte av någon forskande myndighet. Det kompliceras också av att Kerstin Käll är läkare i Linköping och saknar formell högskoleanknytning, medan Sten Rönnberg är pensionerad från Stockholms universitet. I april valde dock Ulric Hermanssons arbetsgivare, Karolinska institutet, att ta upp fallet i sitt etiska råd. Efter att ha grunnat på det hela ett par månader beslutade rådet att inte göra någon egen utredning. Skälet till detta var att översikten varken var publicerad i någon vetenskaplig tidskrift eller i Karolinska institutets namn. Etikrådet kunde dock inte avstå från att göra en markering. Man framhöll att författarnas ”varudeklaration” var felaktig på principiella grunder. ”Vi uppfattar att de artiklar som utgör basen för analysen inte kan betraktas som resultatet av en systematisk granskning. Slutsatserna av granskningen kan då riskera att vilseleda läsarna”, skrev rådet. ”Ett sådant beteende kan skada KI:s anseende”, avslutade man (Etikrådet 22/5 2006).    

Vad kan man nu säga om allt detta? Som statsvetare med den svenska narkotikapolitiken som ett av mina forskningsområden kan jag inte påstå att jag blir förvånad över hur RNS och de övriga narkotikapolitiska ”hökarna” har agerat i sprutbytesfrågan. Den svenska narkotikapolitiska debatten har alltid präglats mer av ogrundat tyckande och moraliserande än av välunderbyggd och faktabaserad argumentation, och RNS-sidan är ingalunda de enda syndarna.     

Jag blir inte heller förvånad över det skeva och ensidiga bruket av vetenskaplig kunskap. Ensidighet och osaklighet är regel snarare än undantag i debatten, och forskningsresultat har alltid haft låg status. Forskning som ifrågasätter den vedertagna diskursen om framgångarna med det narkotikafria samhällets politik – och det gör forskningen tämligen ofta – bemöts normalt med en utpräglad skepsis.    
Att forskare med berått mod publicerar falska och vilseledande resultat gör mig dock både förvånad och beklämd. Att Käll, Hermansson och Rönnberg dessutom haft ett uppenbart politiskt syfte och konsekvent vägrat att bemöta den kritik som riktats mot deras arbete bör enligt min mening ses som extra försvårande omständigheter.

Mot den bakgrunden är det beklagligt att Karolinska institutet inte gjorde en mer utförlig utredning eller lämnade över fallet till Vetenskapsrådet.    
Jag inser emellertid att det handlar om en svårbedömd situation utifrån det regelverk som finns. Käll, Hermansson och Rönnberg hänvisar uttryckligen till sina kvalifikationer som forskare, men de är samtidigt förslagna nog att inte nämna sina arbetsgivare eller underkasta rapporten en normal vetenskaplig granskning. Det kan med visst fog hävdas att yttrandefriheten tillförsäkrar var och en rätten att tolka forskningsresultat hur tendentiöst och samvetslöst som helst. Käll och hennes kollegor får helt enkelt ljuga så mycket de vill, så länge de inte gör det ”i jobbet”.     

Detta är självfallet otillfredsställande. Fall av den här typen tyder på att vi behöver ett effektivare och mindre begränsande regelverk för att hantera fusk och oredlighet inom svensk forskning. Ett sådant regelverk bör omfatta även sådan forskning som genomförs av forskare utanför universiteten och högskolorna.  

Debatten kommer att fortsätta
Den 26 april i år fattade riksdagen beslut om att sprutbytesprogram får finnas i Sverige, förutsatt att landsting och regioner är villiga att driva sådan verksamhet och förut satt att berörda kommuner kan erbjuda rimliga möjligheter till narkomanvård. Jag är personligen övertygad om att detta är ett klokt beslut. Sprutbytesprogram som sköts på ett bra sätt kan fylla viktiga medicinska och sociala funktioner för människor som fastnat i injektionsmissbruk. Programmen i Malmö och Lund är välskötta program med tydliga socialkurativa ambitioner. Under de senaste femton åren har sannolikt inte en enda av programmens klienter hivsmittats genom injektionsmissbruk i Skåne. Förutom sprutbyte ombesörjer programmen bl.a. hiv-testning och smittspårning, hepatitvaccinering, allmän hälsovård, gynekologiska undersökningar, kondomutdelning, kurativa insatser och annan rådgivning. Inom programmen finns dessutom en tydlig målsättning om att de ska fungera som en kontaktyta mellan missbrukarna och samhället. Vid behov kan missbrukarna komma i kontakt med såväl andra delar av sjukvården som socialtjänsten. För många missbrukare utgör sprutbytesprogrammen de facto den enda kontakten med det ”normala” samhället.   
 
Många av sprutbytesmotståndarna har säkert insett allt detta. Att de trots detta framhärdar i sitt motstånd beror istället på att de ser sprutbytesprogrammen som ett steg på vägen mot en liberalisering av den svenska narkotikapolitiken. ”Fria sprutor ger fel signaler om samhällets inställning till narkotika” brukar det heta, och därefter målas olika skräckscenarier upp, där kommunala sprutrum, fri utdelning av metadon och subutex, heroinförskrivning och legalisering av cannabis brukar ingå. Jag tror inte för ett ögonblick att fler sprutbytesprogram kommer att få sådana följder – vi har ju faktiskt redan bytt sprutor i Sverige i 20 år – men för de narkotikapolitiska hökarna är en aldrig så liten risk ändå för stor.     

I Malmö och Lund kommer sprutbytesprogrammen nu med all säkerhet att bli kvar. Programmen har ett överväldigande stöd från de lokala narkotikapolitiska aktörerna, från behandlingspersonalen och inte minst från missbrukarna. Riksdagsbeslutet innebär dock inte att nya sprutbytesprogram automatiskt kommer att startas i Stockholm och på andra orter där de kan tänkas behövas; tvärtom, debatten kommer säkert att rasa vidare, fast på andra politiska arenor. I Stockholm har företrädare för den borgerliga alliansen redan meddelat att några program där inte är aktuella, åtminstone inte om de får bestämma. Och spelet går vidare.  

Epilog
När jag skriver den här artikeln meddelar två tunga kristdemokratiska landstingspolitiker att de ställer sig positiva till att sprutbytesverksamhet startas i Stockholm efter valet (Nyman & Lidwall, SvD 30/6 2006). Därmed skulle kristdemokraterna göra gemensam sak med socialdemokrater, miljöpartister och vänsterpartister i landstinget, och gå emot det egna partiets uppfattning på riksnivå. Detta får det folkpartistiska landstingsrådet Birgitta Rydberg, en politiker som på senare tid profilerat sig genom en slags nattstånden knarkmoralism, att gå i taket. I ett svar på de båda kristdemokraternas utspel påstår hon att ”de har fel när de hävdar att forskning stöder sprutbyten som medel mot smittspridning.” ”Tvärtom”, skriver Rydberg, så ”visar Socialstyrelsens utvärderingar att sprutbyten inte har effekt när det gäller smittspridning av hiv. Även internationella litteraturstudier, senast i tidningen Addiction 2006, visar samma tveksamma effekt” (SvD 7/7 2006).    

Jag blir både nyfiken och misstänksam. Nyfiken, eftersom Addiction är en respektabel vetenskaplig tidskrift; om Addiction har publicerat en litteraturstudie som tyder på att sprutbytesprogram inte är effektiva så vill jag läsa den. Misstänksam, eftersom jag har läst Socialstyrelsens rapporter och vet att de inte alls visar det Rydberg påstår. Socialstyrelsen har tvärtom varit mycket återhållsam med slutsatser om programmens smittskyddseffekter.

I den senaste rapporten konstaterade man t.ex. att underlaget var för litet för att några säkra besked skulle kunna ges. Något förenklat berodde detta på att förekomsten av hivsmitta bland missbrukarna i Stockholmsregionen respektive Malmöregionen helt enkelt var så låg att de skillnader som fanns inte blev statistiskt signifikanta. Detta är framför allt ett metodologiskt problem, och betyder något helt annat än att ”programmen inte skulle ha effekt”.     

Rydberg anger ingen källa, men jag letar upp tidskriften (Addiction nr 7 2006), hittar artikeln om sprutbyte och får direkt mina misstankar bekräftade: Rydberg ljuger på alla punkter. Artikeln är varken någon litteraturstudie eller någon effektstudie. Den är en två sidor kort ledare som tar upp viss metodkritik avseende designen hos tre äldre studier. Några slutsatser om effekterna av sprutbytesprogram dras överhuvudtaget inte. Istället avslutas skribenten, norskan Ellen Amundsen, med förbehållet att metodkritiken ”inte /kan/ tolkas som att sprutbytesprogram inte skulle ha någon effekt... medan vi avvaktar ytterligare kunskap bör sprutbytesprogram utan tvivel kvarstå på listan över hiv-förebyggande skadelindrande åtgärder...” (min översättning och kursivering).     

När fakta inte längre passar får alltså lögner duga istället. Sprutbytesmotståndarna låter ändamålet helga medlen, och i klassisk kollektivistisk anda får hypotetiska men obevisade skador för samhället gå före individernas – i det här fallet de enskilda narkomanernas – nytta.

    
Men något positivt har det väl förhoppningsvis ändå kommit ur den här trista historien. Idag hänvisar ingen längre till Källs, Hermanssons och Rönnbergs forskningsöversikt, och jag har svårt att se att någon forskare skulle kunna ta den – eller författarnas framtida skriverier i frågan – på allvar. Den forskare som en gång har sålt ut sin trovärdighet får ytterst svårt att vinna den tillbaka.

 

Referenser
K Käll, U Hermansson, S Rönnberg & B Bergvall, 2005. Sprututbyte. En genomgång av den internationella forskningen och den svenska debatten. Stockholm: Fri förlag. E-M Antoniusson, A Kristiansen, L Laanemets, B Svensson & D Tops, 2005. Sprutbytesfrågan. En granskning av en forskningsgenomgång om effekter av sprutbytesprogram. Lund: Socialhögskolan. Tillgänglig på http://www.soch.lu.se/Mserien/Fulltext/2005-1.pdf.

 

E-M Antoniusson, A Kristiansen, L Laanemets, B Svensson & D Tops, 2006. ”Debatt: Vad ska vi med kunskapsöversikter till?”, i Alkohol och narkotika 100(1):29–31, tillgänglig på http://www.can.se/aon.asp?navId=4&subId=44&artId=115.

Internationella forskningsöversikter om effekterna av sprutbytesprogram är t.ex. DR Gibson, NM Flynn & D Perales, 2001.”Effectiveness of syringe exchange programs in reducing HIV risk behavior and HIV sero conversion among injecting drug users”, i Aids 15(11):1329–41 och A Wodak & A Cooney, 2005. ”Effectiveness of sterile needle and syringe programmes”,  i International Journal of Drug Policy 16(S):31–44 tillgänglig på http://www.canadianharmreduction.com/readmore/WodakNEPreview05.pdf.

Drugnews-artiklarna är sökbara på www.drugnews.nu.  Granskningen av Eva Lundgrens forskning är tillgänglig på http://www.samfak.uu.se/rapporter/Granskarnas_rapport.pdf.

Björn Johnson

 (Björn Johnson är statsvetare och narkotikaforskare, och har bl.a. skrivit boken ”Metadon på liv och död” (Studentlitteratur 2005). Han kan nås via e-post [email protected] )

Läs också:
Vi har inte fuskat om sprutstudier