XVI internationella AIDS-konferensen i Toronto 13-18 augusti 2006
Temat för årets konferens var ”Time to deliver” (ung. dags att leverera) och som vanligt var det många deltagare – ungefär 24 000 – från hela världen. Deltagarna var både forskare, byråkrater, kliniker, vårdpersonal inom sjuk- och socialvård, anställda och frivilligarbetare inom många olika typer av projekt (NGOs – Non-Governmental Organisations – kyrkor mm), aktivister i olika intressseorganisationer (hiv-positiva, homosexuella, missbrukare mm). Från Sverige deltog t.ex. folk från Socialstyrelsen, SIDA, Huddinge m.fl. infektionskliniker, Noaks ark, RFSL, svenska kyrkan. Sextio svenskar deltog. Ingen annan svensk än jag hade huvudintresset injektionsmissbruk och hiv.
Föreläsningar, seminarier och posters återspeglar vidden i deltagarnas intressen och mångfalden gör att de flesta, liksom jag, försöker fokusera på sådant som är relevant för den egna verksamheten. Eftersom hiv-spridning bland injektionsmissbrukare f.n. dominerar i de områden som har den snabbaste spridningen hade detta område fått rätt mycket utrymme i konferensen, både vad gäller stora plenarföreläsningar (på morgnarna för alla deltagare) och i ett antal specialseminarier under dagarna.
Kända personer som på olika sätt engagerat sig i frågan deltog också, såsom Bill Gates, Bill Clinton och Richard Gere.
Det övergripande temat – Time to deliver – syftade huvudsakligen på att det är dags att alla som behöver ska få effektiv behandling. Där har man gjort en hel del framsteg. Bill Clinton har bl.a. i sin organisation arbetat med att få ner priset för mediciner (från 600 till 100 dollar per person och år på fyra år), men Bill Gates framhöll insiktsfullt att så länge epidemin fortsätter att sprida sig kommer vi aldrig att kunna behandla bort den – precis som med narkotikamissbruket, tänkte jag. Bill Clinton sade också en bra sak, jag citerar ur minnet: ”People say to me: how are you going to stop this epidemic when a lot of irresponsible people go around spreading the virus all the time. I said: How can they be irresponsible when they don’t even know that they have the virus?” Sedan propagerade han för nya billiga snabbtest – där man kan få svar inom 15 minuter, och alltså inte behöver komma tillbaka för att få sitt provsvar. I Afrika, där det finns länder där hiv-prevalensen är upp emot 40% i den allmänna befolkningen, är ju hiv-testningen mycket viktig. I Botswana har man satsat på att rutintesta hela befolkningen. Där går man ut i byarna och erbjuder alla att testa sig. Man har förstås rätt att tacka nej, men gör man inte det blir man testad. Tidigare har man lagt stor vikt vid att all testning ska föregås av en noggrann rådgivningssession varefter personen ska underteckna ett ganska omfattande dokument för att försäkra sig om att han/hon är helt på det klara med vad det innebär att testa sig (begreppet Voluntary Counselling and Testing – VCT – står för det). Detta har försvårat och försenat testningen eftersom många tvekar att skriva under – och kanske har svårt att tillgodogöra sig informationen. Man har spekulerat mycket i att kvinnor är rädda att bli utstötta etc, men i Botswana ser man nu att motståndet inte alls är så stort när proceduren blir enklare. Det ska bli mycket spännande att se vad som händer i Botswana framöver med hiv-prevalensen för det landet tillhör f.n. de värst drabbade.
En hel del kretsade också kring begreppet ABC (Abstinens before marriage – Be faithful – Condomize) som George Bush ställt som krav för de länder som får del av det generösa bidrag som hans administration anslagit. Det fanns mycket berättigad kritik men också en del positivt att säga om denna kampanj. SIDA ordnade ett litet kvällsseminarium kring detta tema där frågorna problematiserades på ett intressant sätt. Kritiken går mest ut på att denna strategi inte är till så stor hjälp för många riskutsatta kvinnor i Afrika, som håller sig till både A och B, men blir smittade av sina män som varken tillämpar A, B eller C. Här hoppas man på nya metoder som kvinnor själva kan ha kontroll över, t.ex. ”microbicides”, alltså lokalt verkande antivirala medel som stoppas upp i slidan före samlag samt ett slags pessar. Kondomer för kvinnor finns ju redan men tycks inte ha fått någon större spridning.
När det gäller ett skyddande vaccin finns fortfarande inget genombrott. Det innebär att det ligger minst 10 år framåt i tiden, eftersom det tar så lång tid att fastställa att ett vaccin är både säkert och skyddande. Forskningen fortsätter dock och mycket av de icke kommersiella fondernas pengar slussas dit, eftersom läkemedelsföretagen helst satsar på bromsmediciner, eftersom det lönar sig bäst.
När det gäller hiv och injektionsmissbruk har ju både WHO och UNAIDS antagit Harm Reduction som sin officiella strategi och på denna konferens var det Alex Wodak som var uttolkare och talesman för denna strategi. Han började med att slå fast att ”The scientific debate on Harm Reduction is now over – time to deliver” (jag kände mig apostroferad där). I sin stora plenarföreläsning redogjorde han för innebörden i Harm Reduction strategin som är följande: 1) Utbildning, 2) Sprutbytesprogram 3) Substitutionsbehandling. Detta är basen. Nästa steg är att erbjuda hiv-behandling för alla smittade injektionsmissbrukare. Den viktigaste forskningsuppgiften angav Wodak är att hitta droger som kan fungera som underhållsbehandling vid kokain- och amfetaminmissbruk. På de olika seminarierna återkom sedan en begränsad skara personer som på ett eller annat sätt belyste hur Harm Reduction tillämpas i praktiken och i vilken utsträckning det vunnit insteg runt om i världen. Det framgick att de flesta länder (utom USA, Thailand och några till) har accepterat Harm Reduction som strategi men att i Asien var den faktiska åtkomligheten för missbrukarna ännu låg (0-15% i olika länder). Målsättningen är att 60% av alla missbrukare skall nås. Det största problemet för att sprida Harm Reduction angavs vara ”Punitive actions against IDUs” – alltså polisingripanden mot missbrukare eller som Wodak uttryckte sig: ”excessive reliance on drug law enforcement”. Man var också mycket missnöjd med att FN:s kontrollorgan för efterlevande av narkotikakonventionerna (International Narcotics Control Board) ännu inte accepterat Harm Reduction strategin. Det angavs som ett mål att få INBC dithän.
Från Ryssland rapporterades om projekt med behandling av hiv-positiva missbrukare med bromsmediciner, där det dock mellan raderna framgick att det inte var så lätt att få dessa att acceptera och fullfölja hiv-behandling och att samarbetet med Harm Reduction-teamen (sprutbytena alltså) inte gick så bra. En företrädare för ”Global Fund”, som finansierar projektet, frågade försynt om dom hade någon strategi för att få ett större deltagande i behandlingen inför nästa verksamhetsår. Dom hade inget svar på det. Mycket utrymme gavs också till ett projekt med sprutrum (SIS – Safe Injection Sites) i Vancouver, ”Insite”, som ansågs mycket framgångsrikt. Dom har 12 bås och har öppet 18 tim/dygn och attraherar företrädesvis tunga missbrukare, som där får hjälp med i genomsnitt 600 injektioner per dygn. Man har i studier visat att deltagarna minskat antal injektioner per dygn och även antal tillfällen då de delar verktyg. Man har övervakat 361 000 injektioner totalt och har hittills inte haft ett enda dödsfall. Detta uttalande resulterade i stående ovationer på seminariet. Problemet nu är att tillståndet för Insite löper ut i september och den nya regimen är inte så tilltalad av detta projekt, så det riskerar att stängas ner. Pga detta uppmanades deltagarna på seminariet att delta i en gatudemonstration på onsdagen i Toronto (jag hade förhinder). Jag ställde en enda fråga på ett av seminarierna nämligen varför hiv-testning och rådgivning inte ingick som en del i ”grundpaketet” för Harm Reduction eftersom det gör det för alla andra riskgrupper. Jag fick till svar (i stort sett samma som för 8 år sedan i Genève) nämligen att missbrukarna inte har tillgång till missbruksbehandling (läs substitutionsbehandling), hiv-behandling samt att de blir ännu mer diskriminerade om det visar sig att de är hiv-smittade. Det är alltså inte ”bortglömt” utan noga övervägt och uteslutet. Det sägs givetvis inte att man inte får eller bör testa, men det har ingen hög prioritet.
Inte i något sammanhang talades det någonting om att begränsa spridningen av narkotikamissbruket, utan Wodak påpekade i stället vilka enorma ekonomiska resurser den internationella droghandeln omsätter och man skulle därmed förstå att detta var ingenting man överhuvudtaget kunde påverka, utan bara lindra skadeverkningarna av, ungefär som naturkatastrofer. Det förekom ingen debatt, ingen opposition (utom mitt ynkliga pip) mot Harm Reduction programmet på denna konferens. I allmänna föredrag talades givetvis om behovet av utökad hiv-testning i riskpopulationer och bekämpandet av underliggande ”driving forces”, till vilka man ju utan tvekan måste räkna spridningen av injektionsmissbruk. Det sorgliga är att alla som inte intresserar sig för subepidemin bland injektionsmissbrukarna är så okunniga och ointresserade av just missbruk, att man inte tycker sig kunna utmana dem som tagit denna fråga på entreprenad. Mellan fyra ögon har jag inte träffat någon (som inte tillhör de ”redan frälsta”) som inte håller med om behovet att hiv-testning av injektionsmissbrukare och vikten att fortsatt kamp mot narkotikamissbruket på alla nivåer.
Föreläsningar, seminarier och posters återspeglar vidden i deltagarnas intressen och mångfalden gör att de flesta, liksom jag, försöker fokusera på sådant som är relevant för den egna verksamheten. Eftersom hiv-spridning bland injektionsmissbrukare f.n. dominerar i de områden som har den snabbaste spridningen hade detta område fått rätt mycket utrymme i konferensen, både vad gäller stora plenarföreläsningar (på morgnarna för alla deltagare) och i ett antal specialseminarier under dagarna.
Kända personer som på olika sätt engagerat sig i frågan deltog också, såsom Bill Gates, Bill Clinton och Richard Gere.
Det övergripande temat – Time to deliver – syftade huvudsakligen på att det är dags att alla som behöver ska få effektiv behandling. Där har man gjort en hel del framsteg. Bill Clinton har bl.a. i sin organisation arbetat med att få ner priset för mediciner (från 600 till 100 dollar per person och år på fyra år), men Bill Gates framhöll insiktsfullt att så länge epidemin fortsätter att sprida sig kommer vi aldrig att kunna behandla bort den – precis som med narkotikamissbruket, tänkte jag. Bill Clinton sade också en bra sak, jag citerar ur minnet: ”People say to me: how are you going to stop this epidemic when a lot of irresponsible people go around spreading the virus all the time. I said: How can they be irresponsible when they don’t even know that they have the virus?” Sedan propagerade han för nya billiga snabbtest – där man kan få svar inom 15 minuter, och alltså inte behöver komma tillbaka för att få sitt provsvar. I Afrika, där det finns länder där hiv-prevalensen är upp emot 40% i den allmänna befolkningen, är ju hiv-testningen mycket viktig. I Botswana har man satsat på att rutintesta hela befolkningen. Där går man ut i byarna och erbjuder alla att testa sig. Man har förstås rätt att tacka nej, men gör man inte det blir man testad. Tidigare har man lagt stor vikt vid att all testning ska föregås av en noggrann rådgivningssession varefter personen ska underteckna ett ganska omfattande dokument för att försäkra sig om att han/hon är helt på det klara med vad det innebär att testa sig (begreppet Voluntary Counselling and Testing – VCT – står för det). Detta har försvårat och försenat testningen eftersom många tvekar att skriva under – och kanske har svårt att tillgodogöra sig informationen. Man har spekulerat mycket i att kvinnor är rädda att bli utstötta etc, men i Botswana ser man nu att motståndet inte alls är så stort när proceduren blir enklare. Det ska bli mycket spännande att se vad som händer i Botswana framöver med hiv-prevalensen för det landet tillhör f.n. de värst drabbade.
En hel del kretsade också kring begreppet ABC (Abstinens before marriage – Be faithful – Condomize) som George Bush ställt som krav för de länder som får del av det generösa bidrag som hans administration anslagit. Det fanns mycket berättigad kritik men också en del positivt att säga om denna kampanj. SIDA ordnade ett litet kvällsseminarium kring detta tema där frågorna problematiserades på ett intressant sätt. Kritiken går mest ut på att denna strategi inte är till så stor hjälp för många riskutsatta kvinnor i Afrika, som håller sig till både A och B, men blir smittade av sina män som varken tillämpar A, B eller C. Här hoppas man på nya metoder som kvinnor själva kan ha kontroll över, t.ex. ”microbicides”, alltså lokalt verkande antivirala medel som stoppas upp i slidan före samlag samt ett slags pessar. Kondomer för kvinnor finns ju redan men tycks inte ha fått någon större spridning.
När det gäller ett skyddande vaccin finns fortfarande inget genombrott. Det innebär att det ligger minst 10 år framåt i tiden, eftersom det tar så lång tid att fastställa att ett vaccin är både säkert och skyddande. Forskningen fortsätter dock och mycket av de icke kommersiella fondernas pengar slussas dit, eftersom läkemedelsföretagen helst satsar på bromsmediciner, eftersom det lönar sig bäst.
När det gäller hiv och injektionsmissbruk har ju både WHO och UNAIDS antagit Harm Reduction som sin officiella strategi och på denna konferens var det Alex Wodak som var uttolkare och talesman för denna strategi. Han började med att slå fast att ”The scientific debate on Harm Reduction is now over – time to deliver” (jag kände mig apostroferad där). I sin stora plenarföreläsning redogjorde han för innebörden i Harm Reduction strategin som är följande: 1) Utbildning, 2) Sprutbytesprogram 3) Substitutionsbehandling. Detta är basen. Nästa steg är att erbjuda hiv-behandling för alla smittade injektionsmissbrukare. Den viktigaste forskningsuppgiften angav Wodak är att hitta droger som kan fungera som underhållsbehandling vid kokain- och amfetaminmissbruk. På de olika seminarierna återkom sedan en begränsad skara personer som på ett eller annat sätt belyste hur Harm Reduction tillämpas i praktiken och i vilken utsträckning det vunnit insteg runt om i världen. Det framgick att de flesta länder (utom USA, Thailand och några till) har accepterat Harm Reduction som strategi men att i Asien var den faktiska åtkomligheten för missbrukarna ännu låg (0-15% i olika länder). Målsättningen är att 60% av alla missbrukare skall nås. Det största problemet för att sprida Harm Reduction angavs vara ”Punitive actions against IDUs” – alltså polisingripanden mot missbrukare eller som Wodak uttryckte sig: ”excessive reliance on drug law enforcement”. Man var också mycket missnöjd med att FN:s kontrollorgan för efterlevande av narkotikakonventionerna (International Narcotics Control Board) ännu inte accepterat Harm Reduction strategin. Det angavs som ett mål att få INBC dithän.
Från Ryssland rapporterades om projekt med behandling av hiv-positiva missbrukare med bromsmediciner, där det dock mellan raderna framgick att det inte var så lätt att få dessa att acceptera och fullfölja hiv-behandling och att samarbetet med Harm Reduction-teamen (sprutbytena alltså) inte gick så bra. En företrädare för ”Global Fund”, som finansierar projektet, frågade försynt om dom hade någon strategi för att få ett större deltagande i behandlingen inför nästa verksamhetsår. Dom hade inget svar på det. Mycket utrymme gavs också till ett projekt med sprutrum (SIS – Safe Injection Sites) i Vancouver, ”Insite”, som ansågs mycket framgångsrikt. Dom har 12 bås och har öppet 18 tim/dygn och attraherar företrädesvis tunga missbrukare, som där får hjälp med i genomsnitt 600 injektioner per dygn. Man har i studier visat att deltagarna minskat antal injektioner per dygn och även antal tillfällen då de delar verktyg. Man har övervakat 361 000 injektioner totalt och har hittills inte haft ett enda dödsfall. Detta uttalande resulterade i stående ovationer på seminariet. Problemet nu är att tillståndet för Insite löper ut i september och den nya regimen är inte så tilltalad av detta projekt, så det riskerar att stängas ner. Pga detta uppmanades deltagarna på seminariet att delta i en gatudemonstration på onsdagen i Toronto (jag hade förhinder). Jag ställde en enda fråga på ett av seminarierna nämligen varför hiv-testning och rådgivning inte ingick som en del i ”grundpaketet” för Harm Reduction eftersom det gör det för alla andra riskgrupper. Jag fick till svar (i stort sett samma som för 8 år sedan i Genève) nämligen att missbrukarna inte har tillgång till missbruksbehandling (läs substitutionsbehandling), hiv-behandling samt att de blir ännu mer diskriminerade om det visar sig att de är hiv-smittade. Det är alltså inte ”bortglömt” utan noga övervägt och uteslutet. Det sägs givetvis inte att man inte får eller bör testa, men det har ingen hög prioritet.
Inte i något sammanhang talades det någonting om att begränsa spridningen av narkotikamissbruket, utan Wodak påpekade i stället vilka enorma ekonomiska resurser den internationella droghandeln omsätter och man skulle därmed förstå att detta var ingenting man överhuvudtaget kunde påverka, utan bara lindra skadeverkningarna av, ungefär som naturkatastrofer. Det förekom ingen debatt, ingen opposition (utom mitt ynkliga pip) mot Harm Reduction programmet på denna konferens. I allmänna föredrag talades givetvis om behovet av utökad hiv-testning i riskpopulationer och bekämpandet av underliggande ”driving forces”, till vilka man ju utan tvekan måste räkna spridningen av injektionsmissbruk. Det sorgliga är att alla som inte intresserar sig för subepidemin bland injektionsmissbrukarna är så okunniga och ointresserade av just missbruk, att man inte tycker sig kunna utmana dem som tagit denna fråga på entreprenad. Mellan fyra ögon har jag inte träffat någon (som inte tillhör de ”redan frälsta”) som inte håller med om behovet att hiv-testning av injektionsmissbrukare och vikten att fortsatt kamp mot narkotikamissbruket på alla nivåer.
Jag ser det som att Sverige har en mycket viktig uppgift att sprida våra erfarenheter av att bekämpa hiv bland injektionsmissbrukare utifrån en helt annan strategi än Harm Reduction, nämligen en strategi där kampen mot narkotikan är överordnad och där gängse epidemibekämpningsåtgärder tillämpas, där hiv-testning och smittspårning utgör basen. Vi har lyckats få ner hiv-prevalensen bland heroinmissbrukarna i Stockholm från >50% 1985 till ca 5% idag med denna strategi. F.n. ligger huvudansträngningen på att publicera en kritisk analys av sprutbyteslitteraturen i en vetenskaplig tidskrift.
Kerstin Käll
överläkare Med.dr.
Linköpings Universitetssjukhus
Kommentarer
Trackback
